基本案情

　　2024年7月，某市社会保险经办机构对某康复协议机构实地检查时，发现该协议机构为3名工伤职工开具非工伤部位治疗所需药品、诊疗项目，却使用工伤保险基金结算，涉及统筹费用4555元。

处理结果

　　责令某协议机构退回工伤保险基金4555元。

执法依据

　　1.《工伤保险条例》第三十条规定，“……治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。……”

　　2.《工伤保险条例》第四十七条规定，“经办机构与医疗机构、辅助器具配置机构在平等协商的基础上签订服务协议，并公布签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构的名单。具体办法由国务院社会保险行政部门分别会同国务院卫生行政部门、民政部门等部门制定。”

　　3.《工伤保险条例》第四十八条规定，“经办机构按照协议和国家有关目录、标准对工伤职工医疗费用、康复费用、辅助器具费用的使用情况进行核查，并按时足额结算费用。”

案件解析

　　对于非工伤导致的医疗费用，不属于工伤保险报销的范围。本案，社会保险经办机构（甲方）与康复协议机构（乙方）签订《工伤保险定点医疗（康复）机构服务协议》，协议第五十六条约定：乙方有下列行为之一的，甲方按照违约行为要求乙方限期整改，对造成工伤保险基金损失的工伤医疗（康复） 费用拒付或追回：……（六）未区分工伤疾病和非工伤疾病，将非工伤疾病费用按工伤结算的。协议机构为工伤职工开具非工伤部位治疗所需药品、诊疗项目，并使用工伤保险基金结算，属违规使用工伤保险基金的行为，同时违反了《工伤保险定点医疗（康复）机构服务协议》约定。

　　工伤保险制度旨在为劳动者提供必要的物质帮助，以应对工作中或特殊情况下的意外伤害或职业病。近年来，我国为完善工伤保险制度已采取多项措施，然而，工伤保险基金仍是某些个人、医疗或康复机构眼中的“唐僧肉”，严重威胁了基金的安全和效能。对此，相关工伤医疗、康复机构应坚守治病救人初心，摒弃逐利思维；个人切勿以身试法，要自觉抵制利用虚假劳动关系、医疗证明骗取工伤待遇的侥幸行为；经办机构需强化监管职责，利用大数据等技术手段加强对机构的监管，对骗取基金的行为零容忍。

　　（乌鲁木齐市社会保险中心供稿）