【编者】

　　《工伤保险条例》第三十条第三款规定：“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。”

　　对于目录范围外产生的不能报销的费用应该由谁来承担，法律没有作出明确规定。

　　有人认为伤害是因工作而起，应当由用人单位承担；有人认为由用人单位承担没有法律依据。

　　今天给大家摘录的案例，从立法宗旨、立法精神、请求权基础等角度进行说理，对指导审判实践、解决疑难问题具有借鉴意义。

【案例来源】

　　北京市朝阳区人民法院（2017）京0105民初5958号民事判决书

　　北京市第三中级人民法院（2018）京03民终2903号民事判决书

　　北京市高级人民法院（2018）京民申2654号民事裁定书

【案情简介】

　　说明：与主题无关的内容予以省略。

　　2003年2月10日，杨某入职某公司工作。

　　2007年7月13日，杨某因工受伤。

　　2008年5月7日，人社局认定杨某构成工伤。

　　2009年11月27日，经劳动能力鉴定委员会鉴定，杨某达到工伤致残等级一级，护理依赖程度为完全护理依赖。

　　工伤保险基金为杨某报销了工伤保险目录范围内的费用，但报销范围外的医疗费、护理费数额巨大，未予报销。

　　双方发生劳动争议，杨某要求公司支付工伤保险基金未予报销的医疗费、护理费等。

【一审法院认为】

　　本案的争议焦点为公司是否应当负担杨某工伤保险基金报销范围外的医疗费。

　　《工伤保险条例》第三十条第三款规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。

　　至于超出上述目录和标准、不由工伤保险基金支付的医疗费，由用人单位还是工伤职工负担，当前法律法规未作直接明确的规定，应依据工伤保险立法精神、相关法律、司法解释以及法理进行综合、体系考量。就此，一审法院从以下几个层面予以考量：

　　第一，工伤保险制度的首要目的在于及时救治、补偿工伤职工，同时通过社会化负担方式分散用人单位的工伤风险亦为工伤保险制度的重要目的，但分散风险并不代表免除用人单位的全部损害赔偿责任。

　　《工伤保险条例》第一条明确了该法立法宗旨，即“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。”

　　《工伤保险条例》虽未就工伤保险基金不予报销的医疗费如何负担作出明确规定，但结合该条例立法宗旨，从保护处于弱势地位的劳动者以及工伤救治客观需要考虑，该部分费用由工伤职工负担有违公平；而用人单位作为危险源的开启者、最有能力的危险源控制者和生产活动的受益者，对劳动者负有安全保障义务，该部分费用由用人单位负担更为合理。

　　《工伤保险条例》第三十三条关于用人单位应支付劳动者停工留薪期的工资福利待遇的规定，即说明用人单位在工伤保险基金支出范围外，仍应负担劳动者的部分工伤待遇。且停工留薪期待遇属于职工因暂停工作而发生的可得利益损失，属间接损失；工伤医疗费是职工因接受医疗而遭受的既有利益损失，属直接损失。举重以明轻，间接损失尚且获赔，直接损失更应获赔。

　　第二，立法对劳动者享有在工伤保险外主张民事赔偿的权利持肯定态度。

　　《中华人民共和国职业病防治法》第五十九条规定，职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。《中华人民共和国安全生产法》第五十三条规定，因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。

　　第三，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第三款的规定，宜应理解为工伤保险范围内不适用雇主责任，对工伤保险范围外的损失如何赔偿并未明确规定。

　　该解释第十二条第一款规定，依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。该条款宜理解为劳动者就工伤赔偿在程序上应先主张工伤保险责任，并未否定劳动者在享受工伤保险待遇后，还享有就其他损失向用人单位主张赔偿的实体权利。

　　第四，法律对劳动关系中劳动者的保护力度应大于对雇佣关系中雇员的保护力度。

　　《人身损害赔偿司法解释》第十一条第一款规定，雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。此处，雇主对雇员从事雇佣活动所受人身损害系承担无过错赔偿责任。

　　《中华人民共和国侵权责任法》第三十五条规定，个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务造成他人损害的，由接受劳务一方承担侵权责任。提供劳务一方因劳务自己受到损害的，根据双方各自的过错承担相应的责任。

　　鉴于上述规定限定为“个人之间形成劳务关系”，并未完全替代《人身损害赔偿司法解释》第十一条第一款之规定，单位与个人形成的劳务关系中，雇员从事雇员活动遭受人身损害，仍适用《人身损害赔偿司法解释》第十一条第一款之无过错赔偿责任的规定。

　　举重以明轻，法律对劳动关系中劳动者的保护力度应大于对雇佣关系中雇员的保护力度。否则，既违反法律体系的内在逻辑，也有悖公平。

　　综上所述，工伤保险基金报销范围外的医疗费，应由用人单位按无过错原则负担。同理，工伤职工生活不能自理，接受护理是其基本人身权利的体现，呼吸机、咳痰机等辅助器具属维持生命所需，也与工伤事故存在相当的因果关系，故工伤保险基金报销范围外的合理的护理费、工伤辅助器具费亦应由用人单位负担。

　　判决：公司支付杨某社会保险及商业保险未予报销的医疗费用（含辅助器具费）共计110万元；公司支付杨某社会保险未予报销的护理费用共计42万元。

【二审法院认为】

　　本院认为对杨某因工伤花费的医疗费用、护理费用，工伤保险基金不予支付的部分，应由用人单位公司负担。

　　首先，从立法目的来看，依据《工伤保险条例》第一条规定，工伤保险系为保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险。

　　根据前述立法目的，《工伤保险条例》是有关权利保障的行政法规，在行政法规本身规定不明确的条件下，应尽可能朝着有利于劳动者利益的角度进行理解，且《工伤保险条例》强调的是“分散”用人单位承担的风险，并非“替代”风险。在适用工伤保险赔偿的场合，《工伤保险条例》并没有规定用人单位对工伤保险基金不予支付的部分免除赔偿责任。

　　第二，从请求权的角度来看，民法和劳动法各自从人身损害和社会保险的角度对工伤事故加以规范，不可避免的使工伤事故具有民事侵权赔偿和社会保险赔偿双重性质。不同国家对此有不同的救济模式，包括取代救济模式、双重救济模式、补充救济模式。

　　依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款规定，雇主对雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害的，应当承担无过错责任，依据第三款规定，符合工伤保险范围的不适用雇主责任，但该条款并未对雇员在工伤保险范围外的损失排除由雇主承担。

　　第十二条规定，依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。

　　该条款也没有排除劳动者就工伤保险基金以外的费用向用人单位主张赔偿的权利。

　　第三，从现行法律规定来看，《中华人民共和国职业病防治法》第五十八条规定，职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。《中华人民共和国安全生产法》第五十三条规定，因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。

　　从上述规定可以看出，在适用工伤保险赔偿之外，存在劳动者向用人单位主张民事侵权赔偿的情形。

　　第四，对于工伤保险基金不予支付的部分，由用人单位实际负担更符合法律规定的内在逻辑与规范精神。

　　如前所述，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定了雇主无过错赔偿责任。而对于劳动者的保护，若以工伤保险基金完全排除用人单位的人身损害赔偿责任，则会导致工伤保险基金不予支付的部分只能由劳动者自行负担，既违反法律体系的内部逻辑，也会对受害人或者家属有所不公。由用人单位实际负担工伤保险基金不予支付的部分，既分散了用人单位风险，减轻了用人单位负担，又避免受害人获得双份利益，保证受害人得到完全赔偿。

　　综上，一审法院依据立法精神、相关法律、司法解释等综合考量，确认由公司负担工伤保险基金报销范围外的医疗费、护理费正确，本院予以确认。